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Motivo de la consulta

Padecimientos o Enfermedades Actuales

Alimentos que le Disgusten

Peso actual

Peso Anterior

Estatura

Del 1 al 10 evalúa como cumpliste tú régimen anterior

¿Realizaste alguna actividad física?
SiNo

PRESENTASTE O PADECISTE
NingunoDolor de cabezaMareosNáuseasEstreñimientoGastritisColitis

A CONTINUACIÓN ANOTA TÚ RÉGIMEN ANTERIOR PARA GENERAR UNO DISTINTO:

Al despertar

Horario

Desayuno

Horario

Colación

Horario

Comida

Horario

Colación

Horario

Cena

Horario

ACERCA DE TU ALIMENTACIÓN:

Qué tipo de líquidos tomaste

Agua de JamaicaLimónDentoxicanteNaturalTé heladoOtros

Se te indicó eliminar el trigo de tu alimentación
siNo

Se te indicó eliminar lácteos de tu alimentación
siNo

Qué tipo de edulcorante usas
SplendaSteviaMiel de AgaveOtros

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES