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Estatura

¿Primera vez que acude a un nutriólogo?

¿Quién lo(a) recomienda?

Motivo de la consulta:

¿Ha tomado pastillas para bajar de peso?

¿Cuáles?

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Sólo padres o abuelos han padecido:

Diabetes

No
Si

Infartos

No
Si

Cáncer

No
Si

Gota

No
Si

Hipertensión

No
Si

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Usted padece o padeció:

Cáncer

No
Si

Estreñimiento

No
Si

Diabetes

No
Si

Agruras

No
Si

Hipertensión

No
Si

Enfermedades cardíacas

No
Si

Infartos

No
Si

Ardor al orinar

No
Si

Anemia

No
Si

Caída de cabello

No
Si

Colitis

No
Si

Hipoglucemia (baja azúcar)

No
Si

Trastornos renales

No
Si

Deficiencia hormonal

No
Si

Várices

No
Si

Manchas en la piel

No
Si

Mareos

No
Si

Rompimiento de uñas

No
Si

Anorexia/Bulimia

No
Si

Triglicéridos altos

No
Si

Náuseas

No
Si

Colesterol Alto

No
Si

Diarreas Frecuentes

No
Si

Ácido úrico alto

No
Si

Úlceras

No
Si

Dolor de cabeza

No
Si

Diverticulitis

No
Si

Número de embarazos

Cirugías (especifique):

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

¿Toma actualmente alcohol?(s)

En el caso de que sí, ¿cuántas copas por semana?

¿Practica actualmente deporte?¿Cuál?

¿Cuántas veces por semana?

¿Fuma?

En caso de que sí, ¿cuántos cigarrillos al dia?

¿Alergias alimentarias? ¿a qué?

¿Cuántas horas duerme en promedio en las noches?

HISTORIA DIETÉTICA

¿Cuántas comidas completas realiza al día?

¿Hace colaciones o lunch?

¿Cuántos vasos de agua simple toma al día?

¿Qué otros líquidos consume y en qué cantidad?

Alimentos que le gusten:

Tipo y nombre de medicamentos, vitaminas o complementos alimenticios que toma actualmente:

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