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Nombre(s)
Edad
Celular
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Teléfono
Peso (actual)
Estatura
¿Primera vez que acude a un nutriólogo?
¿Quién lo(a) recomienda?
Motivo de la consulta:
¿Ha tomado pastillas para bajar de peso?
¿Cuáles?
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES / Sólo padres o abuelos han padecido:
Diabetes sino
Infartos sino
Cáncer sino
Gota sino
Hipertensión sino
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS / Usted padece o padeció:
Estreñimiento sino
Agruras sino
Enfermedades cardíacas sino
Ardor al orinar sino
Anemia sino
Caída de cabello sino
Colitis sino
Hipoglucemia (baja azúcar) sino
Trastornos renales sino
Deficiencia hormonal sino
Várices sino
Manchas en la piel sino
Mareos sino
Rompimiento de uñas sino
Anorexia/Bulimia sino
Triglicéridos altos sino
Náuseas sino
Colesterol Alto sino
Diarreas Frecuentes sino
Ácido úrico alto sino
Úlceras sino
Número de embarazos
Cirugías (especifique):
Diverticulitis sino
Dolor de cabeza sino
Otros:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
¿Toma actualmente alcohol?(s)
En el caso de que sí, ¿cuántas copas por semana?
¿Practica actualmente deporte?¿Cuál?
¿Cuántas veces por semana?
¿Fuma?
En caso de que sí, ¿cuántos cigarrillos al dia?
¿Alergias alimentarias? ¿a qué?
¿Cuántas horas duerme en promedio en las noches?
HISTORIA DIETÉTICA
¿Cuántas comidas completas realiza al día?
¿Hace colaciones o lunch?
¿Cuántos vasos de agua simple toma al día?
¿Qué otros líquidos consume y en qué cantidad?
Alimentos que le gusten:
Alimentos que le disgusten:
Tipo y nombre de medicamentos, vitaminas o complementos alimenticios que toma actualmente:
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