Paso 1

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Nombre(s)

Edad

Celular

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Teléfono

Peso (actual)

Estatura

¿Primera vez que acude a un nutriólogo?

¿Quién lo(a) recomienda?

Motivo de la consulta:

¿Ha tomado pastillas para bajar de peso?

¿Cuáles?

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES / Sólo padres o abuelos han padecido:

Diabetes
sino

Infartos
sino

Cáncer
sino

Gota
sino

Hipertensión
sino

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS / Usted padece o padeció:

Cáncer
sino

Estreñimiento
sino

Diabetes
sino

Agruras
sino

Hipertensión
sino

Enfermedades cardíacas
sino

Infartos
sino

Ardor al orinar
sino

Anemia
sino

Caída de cabello
sino

Colitis
sino

Hipoglucemia (baja azúcar)
sino

Trastornos renales
sino

Deficiencia hormonal
sino

Várices
sino

Manchas en la piel
sino

Mareos
sino

Rompimiento de uñas
sino

Anorexia/Bulimia
sino

Triglicéridos altos
sino

Náuseas
sino

Colesterol Alto
sino

Diarreas Frecuentes
sino

Ácido úrico alto
sino

Úlceras
sino

Número de embarazos

Cirugías (especifique):

Diverticulitis
sino

Dolor de cabeza
sino

Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

¿Toma actualmente alcohol?(s)

En el caso de que sí, ¿cuántas copas por semana?

¿Practica actualmente deporte?¿Cuál?

¿Cuántas veces por semana?

¿Fuma?

En caso de que sí, ¿cuántos cigarrillos al dia?

¿Alergias alimentarias? ¿a qué?

¿Cuántas horas duerme en promedio en las noches?

HISTORIA DIETÉTICA

¿Cuántas comidas completas realiza al día?

¿Hace colaciones o lunch?

¿Cuántos vasos de agua simple toma al día?

¿Qué otros líquidos consume y en qué cantidad?

Alimentos que le gusten:

Alimentos que le disgusten:

Tipo y nombre de medicamentos, vitaminas o complementos alimenticios que toma actualmente:

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